买了重大疾病保险的客户最关心的问题就是得了病,什么时候能够赔付,多久能赔下来。很多业务员会不假思索地说:得了大病就能赔付,确诊就能赔。这句话并不准确,严格意义上来说是错误的,是否确诊就能赔付要以条款中的具体规定为准。 首先来说一下各家保险公司保险合同种对于重大疾病的定义,2007年4月中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对于25种必须涵盖在重大疾病保险保障范围内的重疾种类和赔偿标准,都做了明确规定。除了25种疾病以外的重大疾病,保险公司可以自行增加其他种类。 也就是说所有保险公司对于前25种重大疾病的定义和赔付标准都是完全相同的,甚至连顺序都是相同的。那么,前25种重大疾病是否确诊即赔付呢?然而事实并非如此。下面是以《规定》中包含的25种重大疾病为例,25种重疾共分为3类: 1.确诊即理赔,12种; 2.采取某种治疗手段后理赔,5种 3.达到特定状态后理赔,8种 第一种、确诊即赔付(12种):恶性肿瘤、多个肢体缺失、急性或亚急性肝炎、慢性肝功能衰竭失代偿期、双耳失聪、双目失明、严重阿尔茨海默病、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、重型再生障碍性贫血 以发病率最高的恶性肿瘤(也就是癌症)为例,PS少儿重疾中发病率最高的白血病为血癌,是恶性肿瘤的一种,保险条款中关于该重大疾病的描述如下: 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。 下列疾病不在保障范围内: (1)原位癌; (2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病; (3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病; (4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌); (5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌; (6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 也就是说恶性肿瘤和其他11种重大疾病是确诊即赔付的,这些不存在争议。 第二种、需要经过规定的手术才可以赔付(5种):重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、良性脑肿瘤、心脏瓣膜手术、主动脉手术 以冠状动脉搭桥术为例,保险条款中关于该重大疾病的描述如下:指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。 这类重疾要求被保险人必须经过制定的手术治疗而不是确诊即理赔 第三种、发病(或确诊)一定时间(比如90天、180天)后存在某种症状的才可以赔付(8种):急性心肌梗塞、脑中风后遗症、终末期肾病、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、瘫痪、严重脑损伤、语言能力丧失 首先以深度昏迷为例,保险条款中关于该重大疾病的描述如下:指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgowcomascale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。 再以急性心肌梗塞为例,保险条款中关于该重大疾病的描述如下: 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件: (1)典型临床表现,例如急性胸痛等; (2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞; (3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化; (4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。 再以脑中风后遗症为例,其条款如下:指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍: 1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失; 2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失; 3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 关键词:永久性功能障碍,确诊180天后。 以上8种疾病,某种状态维持时间最短就可以得到理赔的是深度昏迷,为96个小时,大部分是90天或者180天,最长的是语言能力丧失,治疗时间12个月以上才有可能得到赔付。 有的人可能会问,为什么要规定一定时间之后才能赔付呢?这是由重大疾病的基本特征所决定的,一般认为病情严重、治疗花费巨大、不易治愈的疾病才算是重大疾病。而上述第三种所列的8种疾病,其病情或者后遗症有可能在一段时间内恢复,那么花费就会很低,也就不符合重大疾病的特征了。 由以上我们不难看出,重大疾病的理赔并不是“确诊即赔付”那么简单,决定理赔时效的因素有很多:确诊的时间(短则几天,长则几个月)、条款中关于重大疾病的等待时间(90天、180天甚至是1年)、提交理赔资料以及保险公司审核的时间(保险公司一般在收到理赔资料之后10日内进行赔付,情形复杂的将在30日内做出核定)。 重大疾病的理赔具有多样性和复杂性,不能一概而论,“确诊即理赔”并不适用于所有种类的重大疾病,除了确诊重大疾病之外,它还保障“重大手术”和“重度失能状态”,保障范围远远大于“确诊即理赔”。 咨询或购买保险建议还是找保险经纪人,因为保险经纪人是站在投保人的立场,帮助投保人去购买保险的。
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