想问大家一个问题:如果我们去医院就医后,如何通过医保报销、报销的标准都是什么? 我相信,大部分的人可能只知道起付线多少,但并不知道哪些可以报、哪些不能报。同样,还会有几个现实的问题需要咱们继续思考:假如发生了大病,医保到底能给解决多少费用、如果很少怎么办?今天的公开课就跟大家聊聊社会医保和商业保险的这两位“拍档”,到底是什么关系,怎么样才能合理的搭配。
在说专业知识之前,跟大家分享一个我身边的案例。我的朋友小王是一名癌症患者的家属。2013年夏天,他56岁的父亲突然暴瘦、食欲不振,到当地医院就诊后医生提出疑似胃癌,建议到省会医院就医确诊。小王从北京赶回老家,一家人陪父亲到省会人民医院就诊,几天后活检的结果出来了,确诊胃癌,已是中晚期。从这开始一家人一直为父亲胃癌的治疗四处折腾奔波,到2016年复发,家里平静的日子已经一去不返。为了做这节课,我们详细了解了一下他家里这几年治病的花费。
初次确诊后在当地医院的手术费用:大约是10万元,社保报销约8万元;在北京做的初次手术后的术后化疗:6个疗程约25万元,社保报销约15万元;复发后的化疗费用:4个疗程约12万元,社保报销约7万元;复发后的靶向治疗未用进口药:每个疗程约4万元,社保报销约1.2万元;诊疗期间和诊疗后的康复费用:中药调理和营养品等约10万元;诊疗期间的吃住行费用:约3万元;
截止到现在小王一家花费在他父亲癌症治疗的钱大约有70万元了,这其中社保报销31.2万元,其他大约40万元都是家里自付的,父亲目前仍处于持续治疗中。
从这个我身边的案例看,社保报销的费用在整个疾病的治疗中占不到一半。这跟社会医保“广覆盖、保基本”的定位是有关的,社保的钱是大家每月的社保费缴纳的,随着老龄化、慢性病人群的加大,目前有非常多省市的社保收支是入不敷出的,国家财政也在补贴社保。因此社保为了覆盖更大的人群、保障老百姓基本的就医需求,“广覆盖、保基本”的定位是合理的,也是没有办法的。我们经常在朋友圈看到很多朋友的大病众筹消息,也是因为社保覆盖不了大病的治疗费用,而家里又承担不起,每当看到这样的消息,我就在想,要是大家多了解一些社保和商业保险的专业知识,是不是就会好很多。
好了,接下来从社保报销和自付花费这个比例,我们来聊聊社保和商业保险的几个关键问题。
首先就是“起付线”这个概念。我们以北京市为例,在非社区类医院看病的话,门诊的“起付线”是1800元,住院的“起付线”是1300元,那么这1800和1300以上的部分是不是都可以通过社保报销了呢?当然不是,这以上的部分还要按医院等级和花费阶梯进行不同比例的报销,门诊的报销比例是70%,住院平均是85%左右,同时还有封顶线,门诊最高报2万,住院最高报20万。可能我们一算,70%和85%很多了啊。但是实际上,能报销的药只能是甲类药和部分乙类药,并不包含丙类药,也就是我们常听说的“自费药”这个概念。而治疗效果最佳、花费占比最高的往往就是“自费药”。比如乳腺癌常用药赫赛汀,单价售价高达22375元/支,治疗大概需要14支,核算下来花费要高达30万元以上,但它不在社保目录内,也就是无法获得医保报销的。
因此,社保只是一个家庭医疗支出的托底,但是他报不全、保不全,特别是针对重大疾病的治疗,一方面钱是肯定不够的,另一方面如果需要更先进的治疗手段,社保就不能管了。
了解了这些,我们接下来简单说说社保和商业保险这对“拍档”的关系:
首先,社保是有起付线和限额限制的,那么商业保险就可以补充那些不能报和不够报的花费;其次,社保是只管治疗费用的,商业保险除了可以补充治疗费用,还可以用于康复、生病后的家庭收入补偿、应对房贷等负债;最后就是,社保是先看病后报销,大额的前期花费往往也让家里顿感压力巨大,而商业保险比如重大疾病保险是可以提前赔付的,也很大程度缓解了家庭经济压力。
总结一下,社保和商业保险非但不冲突,而且是相互补充的好拍档,“双剑合璧”可以让家庭面对疾病和医疗风险时更有保障、更有底气。
最后,我要做一点提示,对于职工而言,社保是要依附于单位的,一旦断缴就没办法使用社保的生活保障和医疗功能。大家的缴费可千万不能中断哦。
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