药物分为很多种,有致畸性的一类和无致畸性的一类。因此没有必要盲目的担心所有的药物都有致畸效应。
绝大多数药物孕期使用都是安全的,即使有致畸性的药物在孕期短期使用也是相对安全的。
大多数有药物致畸风险的药物只有在超过人类常规使用剂量数倍时才有致畸可能,但是在常规剂量下使用却是安全的。
因为个体差异,即使用了有致畸风险的药物也不一定会对胎儿造成出生缺陷。反而虽然只有极少数人会导致出生缺陷,如果能证实这种出生缺陷和药物有关系,则会提示这个药物有致畸效应而孕期禁用。但其实胎儿真正受到影响的可能性却是极小的,这个极小的风险可能是千分之一,万分之一。
因为可能的致畸性存在所以建议孕期禁用,但是因为致畸性极小而不建议孕期不经意使用后而盲目的放弃妊娠。
中成药更像是食品与保健品,因为绝大多数中成药连其是否有药效都没有被证实,目前没有发现某种中成药存在致畸效应。政府没有强制中成药证明其药效也没有强制其明确有无致畸风险。所以这些中成药在其它国家禁止销售。
在有致畸风险的药物中,去评估药物的具体致畸风险应当建立如下的逻辑思维。
孕期用药的致畸风险好比吸烟导致肺癌的风险。我们都知道吸烟可以导致肺癌,但是这里所指的吸烟是长期吸烟而不是曾经吸过几支烟。医学上最常用的计算患者吸烟和肺癌之间关系的公式是:每天吸烟天数×吸烟年数=400支年时吸烟才和肺癌有相关性。
例如每天吸烟10支×吸 烟40年=400支年;例如每天吸烟20支×吸烟20年=400支年。
只有达到400支年时患者才是肺癌发生的高危人群。也就是说每天吸烟的支数只有累积到一定的程度才和肺癌有一定的关系。而不是偶尔吸烟就会导致肺癌。如果一个人仅仅抽过几天的烟我们根本不考虑致癌风险那么一个女人孕后用了短短几天的药也没有评估致畸风险的价值。由此推理孕期用药如果药物作为一种不良因子产生致畸效应也是需要达到一定程度才会产生致畸效应。这个程度就是胚胎接触药物的总剂量,这个总剂量才是致畸的必须条件,其中应当包含单次使用剂量以及给药持续时间。其中最重要的条件就是时间,持续用药将对胚胎发育产生持续的干扰,干扰的时间越长对胎儿的影响风险越大。其次就是单次给药剂量,同样一种药品不同的使用剂量将达到不同的效果,超大剂量用药任何药物都有可能变成毒药,不仅是致畸且对母体将构成威胁。最后才是考虑药物的种类。而我们目前临床上进行的致畸风险评估只是针对药物的种类进行评估而忽视了持续使用药物的时间。
致畸风险=具体药物自身性质×胚胎总体接触剂量
胚胎总体接触剂量=用药方式×单次用药剂量×持续用药时间
(用药持续时间越短越没有评估的意义。)
如此逻辑是因为:就像药物治病一样,首先这个药物属性能治病,其次只有达到一定的剂量并持续一段时间才有可能有治病的作用,并没有金庸小说中“九花玉露丸”般立竿见影的功效。
论证“孕期偶尔用药”不应当常规进行孕期致畸风险评估。
我们在用孕期长期使用药物的致畸风险数据去评估孕期偶尔、短期用药的致畸风险。在用超常规剂量用药的致畸风险数据评估常规剂量用药的致畸风险。
胚胎总体接触剂量=单次用药剂量×持续用药时间(胚胎接触总剂量和持续时间成正比)
偶尔用药不应当常规做为孕期致畸风险评估的对象。因为药物的致畸风险数据多源自动物实验,药物的致畸性往往很小,人类为了发现类似的风险通常是在动物实验中首先要放大类似的风险。也就是超人类常规使用剂量数倍并且在整个孕期持续用药而对药物的致畸风险进行致畸风险评估。把药当毒药用,吃馒头还能撑死人呢何况是药?因此如果因为偶尔用药也套用动物实验中的致畸数据,就是在用一个“放大了的风险”去进行评估。而孕期偶尔用药,因为胚胎接触到的总体剂量很小,即使药物有致畸性也未必能对胚胎产生伤害,这种情况本身面临的致畸风险就是较药物本身的致畸风险更小。换句话说我们就是在用一个放大的致畸风险对一个缩小的致畸可能进行评估。
因此对孕期偶尔用药进行风险评估是不可能的。妄自去评估也是不理性的。即使有些大夫给出了风险评估数据也是缺乏逻辑性,因缺少依据而是片面的,不够客观的。
我们最常使用的FDA分类是根据药物是否具有明确的致畸风险而进行的分类,而没有考虑到不同用药剂量和不同的持续时间所体现出来的风险差别,因此无法客观的对孕期短期用药的致畸风险进行合理评估。而药厂的说明书大多也是根据FDA分类进行的相关风险提示,因此也无法合理的对孕期短期用药提供致畸风险的评估依据。
一个有明确致畸风险的药物不经意间在孕期使用了,胎儿绝大多数情况下也是不会受到影响的,只是我们无法保证胎儿不会受到影响而已。例如甲硝唑其实是很安全的药物,只是部分研究发现这个药物可以导致唇腭裂的发生率升高,但是导致升高的发生率仅仅是3/100,000。而其它研究没有发现类似的作用。在老鼠实验中给予人类使用剂量的5倍没有发现致畸效应,但是给老鼠腹腔给药发现部分胎鼠死亡,这就是甲硝唑孕期禁用的原因。十万分之三的致唇腭裂风险,很难说发现这个可能性的作者是在造福人类还是在作孽。即使因为药物对人类造成了潜在致畸风险的可能,但其实相对于自然界近乎7%的出生缺陷风险而言孕妇所面临的不明确或者说只是有可能增加的风险我认为是可以忽略的。只是一个孕妇在没有用药的时候不会去担心这7%的缺陷风险。
因为药物致畸不仅涉及妇产科专业的知识还涉及药理毒理学的知识。而目前药物致畸的风险全面交个以手术擅长的妇产科医生去做,彰显了我国母胎医学的落后现状。而一个妇产科医生的一天门诊时间是没有时间去帮助孕妇分辨致畸风险的,彰显了我国医疗服务的落后。一个医生是没有权利因为孕期用药而建议孕妇放弃妊娠的。但是医生又没有太多的时间去和这些焦虑的孕妇去纠缠。其实孕期用药的背后隐藏着深层次的医患矛盾。
假如你是医生我教给你给患者这么说:“即使药物有致畸的风险也往往是很小的,因为个体用药持续时间,不同剂量,不同孕周以及个体差异的存在,我们没有办法给出具体的风险数据,但却是小概率事件。大多数的情况下孩子是没有问题的,即使你不用药同时也在面临约为7%出生缺陷的风险,为了你的孩子你应该多承担一点微不足道的药物致畸的风险”。我认为这才是最负责任的解释。
患者经常会说:万一孩子生出来有问题怎么办?
我说:那就承担这种风险,为了那“万分之9999”孩子没有出问题的可能。其实你的孩子岂止“万一”会出问题,许多人没有生育风险的概念,如果从怀孕算起,那你能得到一个健康宝宝的几率只有80%左右。2%的宫外孕发生风险,15%的孕期流产风险,5~6%的出生缺陷风险,单说先天愚型唐氏儿的发生率就不止“万一”,而是1/700,先天性心脏病发生率8/1000,唇腭裂风险1/1000。而这些风险绝大多数都没有家族史。即使胎儿出生时是健康的,还有儿童期恶性肿瘤的风,1/1500,交通意外风险不祥。