妊娠期亚临床甲减不值得担心

原创 2015-05-04 龚晓明 龚晓明医生 最近在风信子app平台上老是有网友来咨询我孕期甲状腺功能筛查的事情，今天又把ACOG今年4月份刚刚新出的规范（ACOG实践指南第148号）给复习了一遍，又增加了妊娠，无论对于医生还是患者，我觉得需要来系统做一下科普的。 对于有甲状腺功能亢进（俗称甲亢）或者甲状腺功能低减（俗称甲低）的病人，通常情况下是有症状的，是属于内分泌科需要治疗的疾病。甲亢的病人会有心跳加快、颤抖、出汗过多、不能耐热、失眠、体重下降、大便稀薄等临床表现，典型表现是双手平举闭眼睛的时候有手指的颤抖，未能控制的甲亢患者在孕期发生高血压、心衰的情况都会比正常人群要大。甲低的患者主要表现为乏力、便秘、怕冷、肌肉痉挛、浮肿、皮肤干燥、脱发，甲低患者若是得不到系统的治疗直接怀孕，发生流产、胎儿神经发育异常的机会也会增加。无论是甲亢还是甲低，都需要在内分泌科进行系统的检查和治疗，尽可能控制甲状腺激素在正常水平以后怀孕，或者在孕期若是需要也是可以考虑用药物来控制度过妊娠期。 诊断甲状腺功能异常，最为常见的血液检查是甲状腺功能，包括了垂体分泌的促甲状腺激素（TSH）和甲状腺分泌的游离T4。甲亢表现为TSH降低，游离T4增高；甲低则相反，TSH升高，游离T4下降。 临床上有一种情况被称之为亚临床甲减，即TSH升高，而游离T4在正常范围内的情况。这样的情况在人群中根据亚临床甲减的定义应该在5%左右（按照人群中90%的人群检测范围确定出甲状腺功能的正常范围，因此有5%的人群必定是在那个第5百分位以下的），亚临床甲减在1999年的2个观察性研究中发现亚临床甲低的患者出生的新生儿智力较正常甲状腺功能的新生儿要低，但是这是一个观察性研究的结论（证据级别II-2和II-3级），结论是相对不那么可靠的，在最近2012年一个新的随机对照研究中发现，亚临床甲减的患者补充不补充甲状腺激素对于孩子的认知功能在3岁的时候发现并无差异（证据级别1级），因此目前美国妇产科学院、美国临床内分泌医师协会均不推荐在全妊娠人群中进行甲状腺功能的筛查和治疗，这是截止到目前最为可靠的结论。 前些年，在国内不少医院曾经广泛地开展起来甲状腺功能筛查的工作，并在制订各地中国人群的甲状腺功能的正常范围，并根据TSH升高、游离T4正常给孕妇做出亚临床甲低的诊断并给予了优甲乐进行治疗，前些年，ACOG的意见仍然是研究结论不一，不能得出结论，但是现在有了1级随机对照研究的结果，大概就可以对这样的大人群筛查和亚临床甲减的诊断说不了。有些人认为也许我们中国人群因为饮食结构不同，得出的结论会不同，但是若是在没有充分的证据否定掉这个A类建议之前，我们还是需要遵循。 参考文献： Practice bulletin no. 148: thyroiddisease in pregnancy. Obstet Gynecol. 2015 Apr;125(4):996-1005. Haddow JE, Palomaki GE, AllanWC, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequentneuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999;341:549-55. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL,et al. Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy areassociated with impaired psychomotor development in infancy. Clin Endocrinol (Oxf). 1999Feb;50(2):149-55. Lazarus JH, Bestwick JP, ChannonS, et al. Antenatalthyroid screening and childhood cognitive function.N Engl J Med. 2012Feb 9;366(6):493-501 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~