妊娠早期血清促甲状腺激素(TSH)上限2.5 mIU/L适合中国妊娠妇女吗?血清 TSH 上限是诊断甲减和亚临床甲减的一线指标。在没有获得本国妊娠妇女调查数据之前,我国普遍采用美国甲状腺学会(ATA) 指南推荐的标准(妊娠早期血清 TSH>2.5 mIU/L)诊断我国妊娠妇女甲减,欧洲甲状腺学会指南也推荐采用 ATA 的诊断标准,但是指南推荐的标准是否适用于世界各国?是否适合中国妊娠妇女?最近几年,越来越多的临床证据表明,妊娠早期血清 TSH 上限切点值 2.5 mIU/L 不仅不适合中国妊娠妇女,也不适合美国和其他国家的妊娠妇女。
我们根据美国生化学会 (NACB) 建议的方法,应用电化学免疫发光法建立了本地区妊娠早期妇女血清 TSH 的参考值。根据这个参考值筛查了 4,800 例妊娠 4 ~12 周妇女及 2,000 例非妊娠妇女甲状腺功能,对其中 535 例妊娠妇女进行妊娠中期及妊娠晚期随访。
妊娠早期 TSH 参考值上限是 4.87 mIU/L,而不是 ATA 指南提出的 2.5 mIU/L。如果采用 2.5 mIU/L 为切点值,妊娠早期亚临床甲减的患病率高达 27.8%。但是,如果采用妊娠特异性的 TSH 切点值,妊娠早期亚临床甲减的患病率只有 4%。我们对在妊娠早期按照 TSH>2.5 mIU/L 诊断的亚临床甲减随访到妊娠晚期,发现仅有 20.3% 的妇女仍然符合亚临床甲减的诊断标准。
来自国内其他调查也证实,我国妊娠早期妇女 TSH 参考值上限>2.5mIU/L。提示妊娠早期 TSH 上限 2.5 mIU/L 不适合中国妊娠妇女,诊断妊娠期亚临床甲减必须采用妊娠特异性的 TSH 参考值,否则会导致过度诊断。我们的研究还发现,妊娠 4~6 周的妇女可以采用非妊娠妇女的诊断标准,因为血清 TSH 水平从妊娠 7 周开始出现显著降低。
2011 年,ATA 制定的「妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南」推荐妊娠早期 TSH 上限值为 2.5 mIU/L,其主要依据是来自 2004—2009 年的 8 项研究,共纳入妊娠早期妇女 5 500 例,妊娠早期 TSH 上限值为 2.1~3.67 mIU/L。但是,在指南发表之后来自亚洲、欧洲以及美国的近 2 万例妊娠妇女的数据表明,妊娠早期 TSH 参考值上限>2.5 mIU/L,接近 4.0 mIU/L。所以,在即将更新的 ATA 指南中也摒弃了妊娠早期 TSH 2.5 mIU/L 的诊断标准,建议采用妊娠期特异的血清 TSH 参考值。
比较我国和国外的调查结果可以看出,我国妊娠早期妇女 TSH 水平高于国外研究。究其原因,NACB 建议确定 TSH 参考值的方法排除了甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体 (TgAb) 阳性、具有甲状腺疾病家族史和个人史、甲状腺肿大和服用了影响甲状腺功能药物 (雌激素除外) 的患者。但事实上,影响 TSH 的因素还有很多,有些因素对于特殊的人群可以不予考虑,例如生理节律、季节变化、种族、性别、年龄;而另外一些因素是必须考虑的,例如孕龄、试剂来源和检测方法、体重和碘营养状况。我国实施普遍食盐加碘法规以来,总体人群的血清 TSH 轻度升高,所以,推测我国妊娠妇女 TSH 水平的升高与整体人群 TSH 水平有关。
综上,妊娠早期 TSH>2.5 mIU/L 作为甲减诊断标准不适合中国妊娠妇女,必须采取妊娠特异性的 TSH 标准诊断妊娠期甲状腺疾病,否则可导致过度诊断。妊娠 4~6 周的妇女可以采取普通人群的诊断标准。