卵巢张肿瘤了，还能

随着医疗模式的转变和医疗水平的提高，恶性肿瘤的治疗的目标已不再局限于提高生存率，同时要求尽可能保存患者的生育功能、提高愈后患者的生活质量。2016年NCCN指南指出，切除一侧卵巢，保留子宫和对侧卵巢的保留生育功能的治疗可以用于早期或低危的卵巢肿瘤。

保留生育功能手术的适应证

由于卵巢癌的高致死率对保留生育手术的风险不容低估。早期卵巢癌多为术中或术后偶然发现。临床对照试验，尤其是前瞻性、多中心、随机对照研究缺乏使得早期卵巢上皮性癌保留生育功能手术的确切适应证仍有争议。

国内指南中保留生育功能手术的适应证主要有：

① 年轻患者，渴望生育；

② 进行了全面的分期手术；

③ 手术病理分期为IA期；

④ 细胞分化好（G1）；

⑤ 对侧卵巢外观正常；

⑥ 有随访条件；

⑦ 完成生育后视情况再行子宫及对侧附件切除术。

2015年FIGO caceer report：年轻妇女，需要考虑保留生育功能。对于这些患者应在知情同意后，实施保留子宫和对侧卵巢的保守性手术。

2016年NCCN指南指出，全面分期术后适用于IA或IC、所有分化程度患者。

保留生育功能手术的安全性

有资料显示，患者的5年生存率无显著差异。

ⅠA期非透明细胞癌及高分化者的实施保留生育功能手术是安全的，术后不需要化疗；

ⅠA期但为透明细胞癌或ⅠC期非透明细胞癌可行保留生育功能的手术，但术后应化疗。

保留生育功能手术的可行性

研究显示，保留生育功能手术不影响G3患者的预后；期别是唯一的预后影响因素，手术方式不影响预后。

综述文献资料发现，患者总复发率、死亡率均与根治手术相似。

综上可知，FIGO I期卵巢上皮性癌实施保留生育功能手术安全可行，其中，ⅠA（G1/G2、包括各组织学类型）安全性较高。G3（高级别）和IC存在不良预后因素，但与手术方式似乎无关。对于包膜完整的一侧卵巢癌，在肉眼探查无其他部位异常者，完成分期手术后，可以实施保留生育功能手术。在规范全面分期手术的基础上对Ⅰ期上皮性卵巢癌可以实施保留生育功能手术，其中肿瘤局限于一侧卵巢、高分化且为非特殊类型者是安全的，但对不符合上述情况者仍须谨慎，实施前应充分知情同意。

保留生育功能手术的方式

外观局限的“I期”患者在行全面分期手术后有22%~30%期别上升，全面分期手术是保留生育功能手术的必要前提和组成部分。

全面分期手术的步骤：

◆ 足够大的正中切口；

◆ 腹水或腹腔冲洗液细胞学检查；

◆ 仔细检查患侧卵巢包膜的完整性和子宫及对侧卵巢（无需剖检）是否累及；

◆ 全面探查腹膜及腹腔内脏器，多点活检（包括膀胱腹膜反折、子宫直肠陷凹、双侧结肠旁沟、横膈下腹膜和双侧盆壁及任何可疑部位）；

◆ 在全面探查的基础上，行患侧附件切除+结肠下网膜切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除（肠系膜下动脉水平）；

◆ 黏液性癌需行阑尾切除；

◆ 子宫内膜样癌需行子宫内膜诊刮或宫腔镜探查（内膜受累率5%~14%）。

保留生育功能手术的路径

卵巢癌分期手术通常经开腹完成，以便彻底探查，完整取出肿瘤，避免肿瘤破裂或肿瘤细胞溢出。

早期卵巢癌腹腔镜分期手术，囊肿破裂和分期不完全率高2倍，可能有以下几种原因：

● 手术中存在观察盲点（如肝脏背面、左侧横膈顶端）。

● 可能术中肿瘤播撒，导致分期上升，预后不良。

① 术中肿瘤破裂概率上升（肿瘤破裂是影响预后的独立因素）。

② CO2气腹可能引起间皮细胞损伤，肿瘤细胞增殖，导致肿瘤种植。

③ 穿刺点种植：可能与通过器械扩散、肿瘤取出不当、CO2气腹有关。

保留生育功能手术的化疗指征

◆ IA期G1观察，G2观察或者化疗，G3化疗；

◆ 所有的IC期；

◆ 透明细胞癌；

◆ 手术未达全面分期。

保留生育功能手术的生育结局

◆ 卵巢癌保留生育功能手术治疗的安全、有效、可行是上皮性卵巢癌患者实施保守性治疗的重要前提，但不影响生育即良好的妊娠结局是其必要前提。

◆ 可能会担心疾病复发，大约只有16%~50%的患者完成治疗后有生育要求。

◆ 卵巢癌保留生育功能的手术治疗一般可以自然受孕。

◆ 小部分不能自然受孕者需要辅助生殖生育。

◆ 胚胎、卵母细胞、卵巢组织冷冻等新技术的应用，对超促排卵药物、卵巢组织冷冻是否会造成或促进肿瘤复发，尚缺乏临床资料。

卵巢上皮性癌完成生育后的处理

◆ 完成生育后建议切除对侧卵巢和子宫；

◆ 较一致的观点是对BRCA1/BRCA2突变者在完成生育后建议实施根治性手术，但也缺乏前瞻性对照研究的支持；

◆ 延迟根治性手术必须充分知情；

◆ 年轻妇女保留内分泌功能也许与保留生育功能同样重要；

◆ 虽然对侧卵巢复发风险不高（IA期8%，IC期10%，II期13%），但不容忽视知情同意！！