中国语境下患者与政府医疗保险和商业医疗健康险的博弈

中国语境下患者与政府医疗保险和商业医疗健康险的博弈

前一段时间受邀参加了医疗金融和医改相关的会议，谈到医保和商业医疗保险，无论是Payer（医保和商业医疗健康保险）还是Provider（医疗机构）和Physician（医生），大家都是一肚子的苦水，大把的不满意，其实另外一个不在场的P（Patient，患者）更不满意。在这个医疗健康产业的闭环中，目前的现状是4个P都不满意，而且这个4方的搓麻将博弈就是一个零和游戏。

原本的制度设计其实是有一个理想目标的，制度设计者是希望看到4P和谐相处的，是希望4P都满意的。

设计者的初心是好的，愿望是善良的，但是这个制度有个问题，什么都考虑到了，就是没有很好的考虑人性，特别是人性的弱点。

一般健康险和医疗保险的设计有一个假设的前提：人的行为是理性的，是可预测的。有了这个假设的前提，再加上人群中疾病的负担，就可以基本匡算出相应的医疗费用了。

各种医疗保险的设计方法是：小的专家团队，加上几个精算师，就可以计算出来一个保险方案了，这个设计是自上而下的，是静态的统计学思维的，是从办公室里算出来的，是假设人类行为是理性的。

但是在中国，无论是政府的医疗保险还是商业保险，经常会“穿底”，经常会入不敷出，所以Payer通常的做法是很粗暴的降低支付比例，会制订很多的“封顶”政策，来保障整个保险筹集资金的盘子不会“爆掉”。保险方的这种做法令医疗机构和患者很不满，因为太简单粗暴，很不讲理，很不透明，你根本不知道自己错在哪里，也不知道如何改正，也没有对话甚至解释的机会，但是保险方也有自己的苦衷。

良好的初衷，精心的专业设计为什么会出现一个大家都不满意的结果呢？都是人性惹的祸，专家团队和精算师的“计算”根本比不上中国老百姓的“算计”。老百姓的普遍心理是：既然我交了钱，交了税，这种医保政策我就得用足！所以这些对政府医保和商业医保的“算计”是自发的，是中国式的，是群体性的，是大规模的，是“众筹式”的，是集民间智慧的。这种“算计”力量是巨大的，如果再加上医疗机构和医生的“专业”的配合，保险资金“穿底”的风险是很大的。

对于这种4方都不满意的零和博弈状态，需要换一个思路来重新设计医疗保险方案。不应该再走老路，不然你投再多的钱也都敌不过中国大爷大妈们的“算计”。

新的医保方案设计应该考虑到人类是不理性的，设计是要自下而上的，是要基于大数据基础之上的，是人工智能算法驱动的，是可以不断自我学习自我修正的，是可以自我完善的，是可以和大爷大妈们的行为斗智斗勇的。

一个好的制度设计应该是充分考虑到人性的，特别是人性的缺点。中国的医改方案存在一个很大的先天缺陷，自上而下的设计了很复杂的机制，根本没有很好的考虑人性的因素，既没有考虑到人性的弱点，又过度的透支医务人员的善良人性而没有给予合理的回报。

 当一个制度或体系的成功需要高度依赖人性的善良、自我牺牲、高度的自觉和高标准的道德要求时，当一个制度或体系没用容错和纠错机制存在时，这一制度或体系的成功机会是渺茫的。

（来源于网络）