前天 12:50 上传下载附件 (83.74 KB)ADA 美国牙科学会
AAPD 美国儿童牙科学会
ECC 低龄儿童龋齿
CDA 加拿大牙科学会
认为母乳喂养——特别是夜间按需喂养——会导致ECC风险增加的理论,自从1977年被提出后,一直在影响着口腔学界。1977年Kotlow等人报道的临床观察提示,按需喂养可能与ECC相关,表现为6岁以下儿童乳牙出现单个或多个龋齿(非龋洞或龋洞病变),缺失(龋齿造成的)或牙齿表面的修复。从那时起,这一观点得到了主流健康组织的认可。美国牙科学会(ADA)在低龄儿童龋齿的政策陈述中表示,“在儿童第一颗牙萌发后,无限制的按需夜奶会增加龋齿的危险”。AAPD关于ECC的政策陈述建议“在第一颗乳牙萌出,并引入其他碳水化合物饮食后,就应避免按需母乳喂养”。
但是2000年后,关于母乳喂养与ECC之间关系的文献,几乎是一边倒地对这一观点提出了质疑。母乳喂养会导致ECC风险增加的临床数据基础,非常薄弱。
这一理论的鼻祖——前文提到的1977年Kotlow等人的那篇临床报道,仅仅包括了9个病例,并且其中有两例还是人工喂养,而且文献中并未提到患儿牙釉质不全、口腔细菌环境以及饮食情况。
其他的文献,也都质量不高,既没有对母乳喂养的情况给出准确的定义——是不是纯母乳喂养,是不是按需喂养,是不是有夜奶等等;甚至对ECC的定义,也都含混不清,各不相同;而且根本没有专门为这一问题设计的随机对照研究。即便如此,在现有的临床文章中,支持母乳喂养与ECC相关的也极少。Valiitis等人2000年的一篇文献综述回顾了151篇相关文献,仅有3篇发现母乳喂养和ECC中度相关,并且文章质量很差,变量很难进行比较。
被作为母乳夜奶与ECC相关的证据广泛引用的一篇对照研究“Feeding Habits and Severe Early Childhood Caries in Brazilian Preschool Children”,实际上是巴西一项婴幼儿营养干预研究“Impacts of the10 steps to healthy feeding in infants: a randomized field trial.”的副产品。这项研究中发现,接受营养干预的婴儿,ECC的发生率较低;同时,接受营养干预的婴儿,4-6个月的纯母乳喂养率和12个月时的母乳喂养率均较高。同一个研究数据为什么会得到相反的结果呢?说明这些研究具有相当大的不确定性,可重复性也存疑,对结果的解读必须慎重。
在注重“循证”的今天,母乳喂养与ECC的这一问题,可以说是临床研究基础极差。在没有高质量临床研究支持的前提下,专家的个人意见可能更多地左右了政策的制定。
2000年后发表的相关文献综述,均明确地对“母乳喂养与ECC相关”这一观点提出了质疑。
2000年Valiitis等人对相关文献进行分析后认为:1)没有肯定有力的证据证明母乳喂养和ECC的发生相关。2)没有必须离乳的时间,应鼓励女性按照自身意愿继续母乳喂养。3)在给出任何关于母乳喂养和发生ECC的政策性陈述前,首先应进行严谨的科学研究。
2008年,White等人的结论是:由于母乳喂养有很多已证实的健康益处,并且目前缺少明确的证据证明母乳喂养和ECC的发生相关,牙科医生应支持目前对于母乳喂养的推荐。重点应放在从出牙后就养成良好的口腔清洁习惯,并减少含糖食物和饮料的摄入。
2004年,Ribeiro等人更是对母乳喂养与ECC相关这一观点提出了全面的质疑。他们提出的质疑主要有以下这些:
有充分证据证明进食习惯和龋齿相关。近期的共识是,龋齿发生率的增加与人类的城市化发展改变了自然生活习惯有关。在原始文明中进行的研究表明,虽然他们母乳按需喂养,包括夜奶,持续到18-36个月,但儿童龋齿的发生率很低。在所罗门群岛婴儿中,龋齿发生率仅有0.5%,而爱斯基摩婴儿中,龋齿发生率仅有1.2%。在人类学研究中也发现了类似的现象。旧石器时代的人类头骨中没有龋齿,新时期时代的头骨中,主要是老年人有龋齿。对1344个美洲史前人类脱落的牙齿的研究中发现,只有19个(1.4%)有腐蚀,3个有广泛的龋坏。在现代,同一地区,这一数据是54%。
保持祖传进食习惯的人群龋齿的发生率较低,然而,当他们与现代文明及饮食习惯发生接触,龋齿的发生率会产生翻天覆地的变化。
儿童的饮食习惯近年来发生了巨大的变化。随着软饮料如果汁、非柠檬饮料和碳水化合物的消费增加,奶的消费发生了减少,这些习惯都与ECC的高发相关。
在社会地位、受教育程度较高、较年长、家庭关系较稳固的妇女中,母乳喂养和纯母乳喂养的持续时间较长。这一人群同时也有较好的口腔卫生习惯。与其相反的相对生活贫困的人群,ECC的发生更多。过早引入辅食,使用奶瓶和对含糖食物的偏爱等现象,也更多地在贫困人群中出现。
母乳喂养率随着年龄增加而减少,而ECC的发生率正相反。
近年来,世界范围内母乳喂养率在增加,但ECC的发生率却大致恒定。
早产儿和低体重儿,ECC的危险性较高,他们母乳喂养持续时间一般较短,人工喂养时间较长,摄入更多糖类。
研究证实母乳喂养能减少很多疾病的风险,如消化道感染,哮喘,过敏性疾病和糖尿病等,因此,母乳喂养可能间接地预防龋齿,因为母乳喂养能够预防的这些疾病可能造成龋齿。
人乳具有一套复杂的防御系统,能够抑制多种细菌的生长,包括变形链球菌。母乳中的IgA抗体能够影响菌落的形成,改变口腔环境。营养成分,缓冲能力和母乳的其他防御机制可能会影响现有的微生物群。
母乳中含有人类特有的复杂的低聚糖混合物,与大多数哺乳动物不同,这一特性能够抑制细菌在上皮表面的黏附,起到初步的预防感染作用。因此,由于成分的不同,采用乳糖或其他物种乳汁进行的研究可能不能用来推断母乳的结果。
定性上,已经证实母乳不是致龋物质,母乳造成的牙斑与蔗糖也不同。此外,人乳与蔗糖不同,不会造成临床可见的釉质脱矿。
试验证明,母乳不会致龋。在12-24个月的婴儿中,母乳不会明显降低釉质的PH值,允许远缘链球菌的适度生长;促进牙釉质的再矿化,形成弱的缓冲作用;并且在体外试验中,能够保持牙釉质不脱矿长达12周之久。但是如果在母乳中加入蔗糖,3.2个星期之内就会发生龋齿。
总之,将ECC和母乳喂养联系在一起的研究,没有辩证地看待与龋齿相关的因素,没有考虑到这些因素与母乳喂养的共同作用。有些因素是混淆变量,它们既与母乳喂养相关,又与发生龋齿相关,很可能会影响到研究结果及其解读。
对于AAPD的官方政策,Ribeiro等人也提出了质疑,认为AAPD“应在第一颗牙萌出后即避免夜间按需哺乳”的这一观点有歧义,会引起争议。因为AAPD官方已经不再把母乳喂养作为致龋因素,此外,并无科学证据证明母乳致龋,即使按需喂养并且夜奶。同时,AAPD的观点在实施中也会造成问题,对于那些夜啼,需要夜奶满足正常生长发育的婴儿,这样的政策会导致父母和牙科医生面临困境。
目前,一些专业组织也已经在关注母乳喂养与ECC问题上的争议。
2013年,ADA的官方刊物上发表了面对牙科医生的继续教育文章“母乳喂养:口腔和全面健康益处概述”。作者回顾了母乳喂养对母子总体健康保护方面的文献,并探索了母乳喂养和乳牙列咬合以及ECC之间的关系。文章认为,对于母乳喂养和ECC的关系,现有的临床研究并没有给出最终结论,并告诉牙科医生,要熟知目前关于母乳喂养和口腔健康的证据和指南,并鼓励他们按照卫生部门的建议,在他们服务的父母中促进和支持母乳喂养和口腔健康。
同在2013年,CDA发表了“关于母乳喂养和ECC的政策声明”,内容如下:加拿大牙科学会支持母乳喂养,由于母乳喂养能够向婴儿提供营养上的益处,并且已被公认为一种有效的预防性健康手段。在缺乏日常清洁护理的情况下,母乳喂养是多种可能导致龋齿的危险因素之一。因此,口腔清洁或刷牙至关重要,应成为所有婴儿的日常常规,包括母乳喂养的婴儿。
面对母乳喂养,特别是按需喂养以及母乳夜奶的问题,牙科医生从自己的专业出发,根据现有指南给出谨慎的建议可以理解。但是面对母乳喂养这样一个巨大的公共卫生问题,必然不可能仅从预防龋齿这一方面出发,何况“母乳喂养”与“龋齿”之间的关系,到现在还完全不明。因此,我们建议妈妈们,面对为了预防龋齿“断夜奶”甚至“断奶”的建议,要根据自身情况,慎重做出选择。也希望我们中国的牙科医生和公卫人员,能够在这个问题上做一些科学性高的临床调查,填补世界范围的研究空白,提高中国口腔学界在世界上的地位。
参考文献
https://jada.ada.org/content/144/2/143
Evidence-Based Dentistry (2008) 9, 86-88.doi:10.1038
Breastfeeding and early childhood caries: a critical review J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Suppl):S199-210
https://www.cda-adc.ca/_files/position_statements/BreasfeedingandECC.pdf
https://www.jcda.ca/article/d123
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