关于胎儿肾积水，肾盂分离的一篇文章

以下为转载 其实很早就想再写一篇关于胎儿期肾积水的文章，虽然我网站上有一篇关于这方面内容的文章，但是专业性过强，很多家长都反映看不懂，理解不了。所以我想重新写一篇科普类的文章，希望与所有的爸爸妈妈们一起学习。 小儿肾积水是小儿泌尿外科常见的畸形之一。以往，也就是在上个世纪九十年代以前，小儿肾积水的发现多数是由于孩子腹痛、腹部包块或其他情况进行腹部超声检查时才被发现，而且发现时孩子年龄多已经超过2-5周岁，多数都已经是重度积水，伴有肾盂集合系统的严重扩张、肾皮质的明显变薄，甚至肾功能衰竭、严重泌尿系统感染等等，这属于被动发现和被动处理，没有给医生随访治疗的喘息机会，需要因此处理或治疗起来十分棘手。但是，近年来，随着优生优育政策执行、产前检查制度推广、超声检查技术提高，越来越多的小儿肾积水在胎儿期就早早的发现诊断，然后严格随访，及时处理，使之成为一种主动的诊断治疗过程，大大减少了严重情况的出现，最大限度的保护的肾功能。         但是，对于早期发现胎儿期肾积水到底是好事，还是坏事，依然有不同的理解。说是好事，是对于孩子，特别是早期诊断，早期随访，早期干预，使出现严重肾功能衰竭的几率明显下降，对于孩子干预或手术治疗后的恢复，预后等均有明显的提升。说是坏事，就是对于家长了，特别是妈妈们，十月怀胎真的很不容易，如果早早的发现孩子出现了畸形，面临着一系列的心理压力；可以说整个孕期都是惴惴不安。 那么，胎儿期发现肾积水到底该如何面对呢？作为一名专业小儿外科医生，我有以下几个建议，请您参考： 首先，面临的是胎儿的选择，继续妊娠？还是流产？ 这是个两难的痛苦的选择，一般产前发现胎儿有肾积水或其他畸形，多数情况下超声科或产科医生会让家长来小儿外科门诊咨询。我经常遇到这样的父母，面临这种情况，我说的最多的是需要夫妻两个人共同讨论，协商，面对。胎儿期发现肾积水，应该属于一种畸形，发病率比较低，需要重视，但是切不可过度担心。胎儿期肾积水出现的原因很多，多数属于生理性积水，大概占胎儿期肾积水总人数的60-70%，超声下表现为肾盂集合系统轻度分离，一般不超过1-1.5cm，可以随着胎儿的继续发育或者出生后的随访而自然消退；病理性肾积水只占少数，积水程度较重，超声下一般集合系统分离超过1.5-2cm，而且整个孕期或者出生后有渐渐加重的趋势；病理性肾积水的主要原因一般有：肾盂输尿管连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）、膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）、输尿管开口囊肿（ureterocele）、后尿道瓣膜（posterior urethralvalves，PUV） 和原发性非反流巨输尿管（primary nonrefluxing megaureter）等，其他少见的还有异位输尿管（ectopic ureter）， 输尿管膀胱连接处梗阻（ureterovesical junction obstruction） 和输尿管狭窄（ureteral stricture）等。         面对生理性肾积水，随着孕期延长会自行消退，那怕是不消退，只要肾积水各种指标变化不大特别是超声随访时肾盂集合系统分离指数始终不大，大可不必过度忧心忡忡。我们随访中曾经有不少轻度肾积水可以伴随孩子从出生后一直到成年。 但是，面对病理性积水，由于存在需要手术干预的可能，爸爸妈妈们多数情况会更加担心，特别是对于孩子的预后。其实临床上，肾积水出生后真正需要手术的孩子不到胎儿期发现此类疾病总数的10%，绝大多数孩子不需要手术。经过千万年的进化，人类已经有相当成熟的优胜劣汰法则，严重畸形的患儿往往妊娠期就自行流产了，能够坚持到出生的，对于肾积水的孩子，多数都是能够矫正的畸形，这一点，也请相信每一个小儿外科医生的技术和能力，能够尽自己最大的努力来救治每一个肾积水的孩子。当然，每个家庭都有自己的实际情况，我们无权对别人指手画脚，至于是否终止妊娠，重新选择，是每个为人父母的爸爸妈妈的权利，所以我们尊重每个家庭量力而行的抉择。选择终止妊娠的，可以终于解脱了，不必再为孩子是否健康担心了。但是，坚定信念，要求继续妊娠的，我敬佩，我们需要更大的努力，请继续往下看。 其次，如果选择的继续妊娠，或者是生理性肾积水的孩子，面临第二个难题是如何度过妊娠期。 目前国外已经开始尝试胎儿期宫内手术治疗。妊娠期胎儿肾积水治疗目的是解除尿路梗阻， 防止肾功能进一步受损， 保证正常的羊水量以及预防新生儿早期肺发育不良和死亡。胎儿手术由于其并发症多，对母体和胎儿均有潜在风险高，手术效果不理想等缺点。胎儿肾积水的宫内手术仍是一项实验性技术， 宫内手术最重要的是要考虑到手术是否提高了生存率，降低了病死率。目前缺乏此方面的随机对照研究， 宫内治疗胎儿肾积水的效果还有待设计更合理和科学的研究结果证实。 国内目前妊娠期主要的干预措施还是随访，不建议宫内手术。无论对于生理性积水还是病理性积水，因为没有更好的治疗方案，只有等到出生后的治疗，因此对于此时的爸爸妈妈们，妊娠期的主要任务就是遵从医生的嘱咐，认真随访检查，更重要的是学会放松心态，安心度过妊娠期。这里我最想给爸爸妈妈们说的就是，既然选择了，就要坚持！ 第三，出生后的随访方案和手术治疗时机的选择 经过艰难痛苦的选择，备受煎熬的妊娠期的等待，终于可以看到自己的宝贝了，那份复杂的感情无以言表，有喜悦，有忐忑，有痛苦，有不安。但是像上面说的，既然选择了，就坚持下去吧，伟大的爸爸妈妈们！ 具体的措施需要专业的小儿外科医生制定，但是我可以介绍一下供大家参考。出生后的随访分为两部分：固定随访和根据胎儿期肾积水的程度来确定的动态随访。 固定随访是指前两次固定的超声检查：胎儿期发现肾积水的孩子，出生后一般在妈妈出院前（大概是孩子出生后3-5天）需要做第一次超声检查，因为妊娠期检查有很多影响因素，出生后直接给孩子检查才能更确切的反应积水情况；然后是出生后第二次超声检查，我们多推荐出生后的第42天，按照妈妈们怀孕时建立的《母婴保健手册》，一般出生后42天需要进行新生儿查体，所以都需要来医院，顺便进行超声检查，作为第二个指标，前后对照，进行动态趋势的分析，并依此为依据，决定后来的动态随访间隔时间。 动态随访按照肾积水的程度或者变化趋势，分为三级：普通随访，加强随访和密切随访。 1.普通随访：两次超声检查结果分析：一般超声下集合系统分离或者肾盂液性暗区范围多数小于1-1.5cm，部分可能波动于2.0cm，但是综合变化趋势变化不大，或没有增加的，可以被认定为“轻度肾积水”。此类孩子多数都属于生理性肾积水，能够自行消退，不必担心；当然也有持续存在的，但是没有加重的趋势，也可以放心。此类孩子的第三次以后随访间隔相应延长，可以延长至孩子3月龄，1岁龄......如果仍然没有变化，可以再延长，至升学体检时顺便检查即可。 2.加强随访：出生前集合系统分离大于2cm，出生后仍然大于2cm，或者两次超声检查结果分析有增大趋势的孩子，需要加强随访。因为此类孩子仍然有加重趋势，随着随访可能出现肾积水加重并有可能被划入中度甚至重度肾积水的行列，因此，建议固定随访时间，间隔2-3月，这种随访方式既不增加孩子随访负担，也能及时了解积水变化，以便争取恰当的时机进行手术干预，防止出现肾功能损伤进一步加重。 3.密切随访：如果出生前不但出现集合系统分离大于2-3cm，而且出现肾皮质或实质变薄的孩子，特别是肾皮质厚度小于0.5cm的，或者出现肾盏扩张的孩子，都是应该引起足够重视的情况。因为出现肾盏扩张或者肾皮质变薄，就意味着出现肾功能的损伤，需要积极随访，我们一般称之为密切随访或严密随访，需要和家长们一起协作，其随访时间固定为1月，要求每个月都要超声检查，而且建议磁共振检查或CT造影或同位素等检查，甚至有时需要监测肾功能的血清学指标。此类病例密切随访的主要目的就是综合分析随访中的各种检查结果，尽早进行手术干预，最大限度的挽救肾脏功能。 随着各种产期检查技术的提高，家长们重视，目前胎儿期肾积水可以说已经全程在我们的控制下了，因此以往那种严重的肾积水已经很少见了，因此目前因一侧严重积水或严重感染而不得不切除肾脏的治疗已经摒弃了。只要爸爸妈妈们严格按照小儿外科医生的嘱咐，定期随访，相信孩子都能顺利康复！