这篇文章原是给药师们参考的,但我觉得哺乳妈妈们也可以收藏,毕竟吃药的人是我们。当我们咨询医生哺乳期用药的时候,一些医生似乎也搞不太清楚,为安全起见,就简单粗暴地建议:停母乳。所以,为了保住自己的健康和宝宝的饭碗,建议哺乳妈妈存一下这些查询方法,以备不时之需。
划重点
文中加了粉色的是小舒帮大家划的重点。非专业人士的普通妈妈可以通过LactMed和e-lactancia两个免费数据库查询药物在哺乳期服用的安全性。
Lactmed叫药物与哺乳数据库,是美国国家医学图书馆的子库之一,数据比较权威,但是内容相对复杂。
e-lactancia 也是一个查询哺乳期用药安全的在线数据库。上面将影响哺乳的危险因素分为四个级别,非常低,低,高和非常高,给你结论,简单直接。 e-lactancia 不仅收录了药物的信息,还包括一些化妆品、疾病和医疗操作对于哺乳的影响,内容全面。
显然,撕掉说明书是不行的。
对专业人员来说,药品说明书是法律准绳,但临床实践中又不可能只局限于说明书。而面对说明书给出的参考建议时,药师们只能欲哭无泪,因为说明书中关于哺乳期用药大多是“使用前请咨询药师”,或者是不负责任地标为“慎用或禁用”,想哭。
《Medications and Mothers’ Milk》由著名的临床药理学家、儿科学教授 Thomas W. Hale 所著,书中收录了1300余种药物、疫苗、植物药、活性物质等,附录还专门列出了放射性药物和复方 OTC 药物的详细数据。Hale 教授将书中收录的药物对哺乳影响的危险等级分为 L1-L5 五个级别,也就是我们熟悉的 “L 分级”。
该书是一部药物与哺乳的专著,前言部分阐述了药物与母乳喂养的关系、解释了药物的代谢/动力学性质与药物进入乳汁以及对乳儿产生影响的关系。利用乳汁/血浆比值(M/P)、理论婴儿剂量(TID,婴儿从乳汁获得的最大剂量估算值)和相对婴儿剂量(RID,婴儿从乳汁获得剂量与乳母药物剂量的比值)三个参数可大致评价药物的安全性。正文部分综述了具体药物的相关文献,给出了药物危险分级、注意事项、药物相互作用、TID和RID以及其他参数。
从书名看来,该书虽然讲妊娠期和哺乳期的用药,但两部分内容是分开叙述的,各自独立。在哺乳期用药部分,作者先阐述了哺乳过程中药物治疗风险的综述;但具体到药物部分,作者按药物分作用机制分类叙述,最后给出该类药物的描述性建议,而不是具体药物一一罗列。
该书也将药物的妊娠期和哺乳期危险等级分为5级,依次是 1级 (首选)、2级 (次选)、S级 (可能耐受的单次或低剂量给药)、T 级 (仅当出现必须使用的指征时使用) 和 C 级 (禁用)。
该书最新第十版收录了近1200个药物,药物按字母排序,每一药物均包含了通用名、药理分类、妊娠危险分级和哺乳危险分级、妊娠总结、胎儿危险总结、哺乳总结以及参考文献。作者对药物在妊娠期或哺乳期应用的文献综述总结得很全面。
同样,作者对药物的妊娠/哺乳危险分级也是独立的,其中哺乳期药物的危险等级分为适用、暂停哺乳、无人类数据或数据有限(可能适用、对乳母或乳儿潜在毒性)、潜在毒性和禁用。
《Drugs for pregnant and Lactating Women》2009 2nd
该书收录了近2000种药物(物质),包括美国未上市的药物,并且所有药物按字母排序。每个药物下的项目包括通用名、国际商品名、药物分类、适应症、作用机制、剂量和注意事项(禁忌)、药物相互作用、对妊娠妇女的总结、胎儿危险总结、哺乳安全性和参考文献。最后给出药物在妊娠期和哺乳期使用的最终建议,其中对药物哺乳危险等级分为安全、不安全和未知。
以上四本专著均有译文版,分别是《药物与母乳喂养》(原书第12版)、《孕期与哺乳期用药指南》(原书第2版)、《妊娠期和哺乳期用药》(原书第7版) 和《妊娠哺乳期用药指南》(原书第2版) (图1)。当然也还有其他有关药物与哺乳的专著,限于资源获取问题,不再赘述。
图 1. 国外哺乳期用药专著
国内亦有不少关于妊娠期和哺乳期用药的著作,主要侧重于妊娠期用药,目前还没有一本专门针对哺乳期用药的著作。另一方面,笔者并未仔细研习过这些著作,在此列出仅供同行参考(图2)。
众所周知,《马丁代尔药物大典》是世界公认最权威的药学巨著,该书信息非常丰富(图2)。关于药物在哺乳期的应用,书中收录的大部分药物都有总结,不过内容较多参考了《英国国家处方集》和美国儿科学学会的建议。
国内其他参考型工具书如《新编药物学》、《中国国家处方集》等书中对哺乳期用药的建议与药品说明书差别不大,参考价值有限。
图2. 国内专著和马丁代尔药物大典
世界卫生组织(WHO)早在2002年公布了哺乳期妇女用药目录[1], 该目录基于WHO第11版基本药物目录推荐。目录中按药物治疗的疾病排列,所有收录的药物按其对哺乳的危险等级被分为适用、适用(监测不良反应)、尽量避免(监测不良反应)、尽量避免(影响乳汁)和避免使用五大类。
该目录所收录药物只有推荐建议,无更多关于药物在哺乳期应用的数据。
关于哺乳期妇女用药问题,美国儿科学学会(AAP)药物委员会先后发布过多份声明。
2001年版的 AAP 声明中详细列出了几类哺乳期妇女常用药物的应用情况,包括有细胞毒药物、易滥用药物、放射性药物、食品添加剂/环境物质和常规药物;常规药物分为对乳儿影响不明、有确切影响和哺乳期适用三类[2]。
2013年 AAP 的最新声明中,已经不再一一列出常规药物的具体信息,但更新了精神病类药物、易滥用药物、催乳药物、植物制品、放射性药物和疫苗在哺乳期的使用建议[3]。对于哺乳期其他常规使用的药物,AAP 建议通过 LactMed 数据库查询。
LactMed 是美国国家医学图书馆(U.S. NLM)旗下数据库 TOXNET 的子库之一,全称是药物与哺乳数据库[4]。
LactMed 收录了药物和一些可能有母乳暴露的化学物质的相关信息,主要包括药物的使用总结、药物的水平(包括乳母乳汁和乳儿血清或尿中的浓度)、对乳儿的影响、对哺乳的影响、替代药物和其他基础信息。LactMed 的所有数据均由研究文献综述而来,也列出了全部参考文献供进一步查证。
LactMed 同时提供了免费的PC端网页版和手机app客户端(图3),查询非常方便。另外,LactMed 数据库每月更新一次,但每个药物的信息都有提供更新时间。
图3. LactMed 查询对乙酰氨基酚的app截图
e-lactancia 最初由西班牙儿科医生 José María Paricio Talaxyero 创建,现由公益组织 APILAM 维护,是一个在线的免费数据库,可查询影响母乳喂养各种因素的相关数据,包括药物、医疗操作以及乳母和乳儿疾病等等[5]。
e-lactancia 将影响哺乳的危险因素分为四个级别,依次为 very low risk(非常低)、low risk (低)、high risk (高)和 very high risk (非常高)。具体到特定药物,还给出了相应的药代和药动学参数,包括乳汁/血浆比值(M/P)、理论剂量(相当于Hale教授的 TID)、相对剂量(相当于Hale教授的 RID)和相对乳儿剂量 (从乳汁获得剂量与婴儿剂量的比值)(图4)。此外,对于安全性较低的药物,e-lactancia 提供了替代药物可供选择。
对于数据库收录的条目,e-lactancia 列出了所引文献,但并未作细节上的描述;e-lactancia数据库的更新主要参考 pubmed、LactMed、《Medications and Mothers' Milk》等资源,同样也给出了具体条目的更新时间。另外,e-lactancia 以西班牙语为主,也可切换为英语页面。
图4. e-lactancia 查询对乙酰氨基酚的网页截图
作为免费的工具,两个数据库都为我们提供极大地便利,但两者之间有所区别。
首先,LactMed 主要是综述文献内容,主要条目都是描述具体文献的研究内容,查询起来稍微费劲;而 e-lactancia 直接给出危险等级和药物的相关参数,尤其相对剂量和相对乳儿剂量具有较大的参考价值,没有呈献具体的综述过程,结果可谓是是简单粗暴。
其次,LactMed 只提供药物和一些化学物质对于哺乳影响的资料;而 e-lactancia 不仅收录了药物的信息,还包括一些化妆品、顺势疗法产品、疾病和医疗操作对于哺乳的影响,内容比较全面。
最后,LactMed 是 U.S. NLM 旗下的数据库,权威且可信度高,应用广泛;而 e-lactancia 由公益组织维护,属民间机构,权威性稍弱,不过也是多个儿科学会和学术机构推荐使用的数据库。另一方面,e-lactancia 引用文献数量比 LactMed 多,以对乙酰氨基酚和布洛芬为例,LactMed 所引文献分别是8条和5条,而 e-lactancia 分别有39条和25条。
LactMed 和 e-lactancia 可以说各有优势,在查询数据的时候可取长补短。
三、文献检索当上面途径都无法满足的时候,祭出大招——自己动手查阅相关文献。
一般而言,pubmed 够用了。笔者已经为诸位搞定了检索策略——(通用名) AND ((((((breast feeding) OR breastfeeding) OR milk) OR lactation) OR colostrum) OR prolactin) NOT (animal),只需代入药品通用名,再Ctrl C、Ctrl V到pubmed检索栏即可。
对乙酰氨基酚是常用的解热镇痛药之一,可用于哺乳期妇女,具体推荐建议见下表。
由表中可见,各专著、权威机构和数据库均一致认为对乙酰氨基酚可安全用于哺乳期妇女,而药品说明书仍相对保守,无论是FDA还是CFDA批准的产品。此外,我们最熟悉的“哺乳 L 分级”并不是评价哺乳期用药的唯一标准,同时还存在诸多不同的评价体系,但均非药政部门认可的标准。临床实践中,我们在灵活使用各种评价体系的同时,也要做好病人的知情同意工作。
也还可利用一些商业化数据库查询哺乳期用药建议,如Micromedex(美康)、Epocrates、UpToDate等[6],限于篇幅不再介绍。
参考文献:
[1] https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/55732/en/
[2] AAP Committee on Drugs. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001,108(3):776-1029
[3] AAP Committee on Drugs. The Transfer of Drugs and Therapeutics Into Human Breast Milk: An Update on Selected Topics. Pediatrics 2013, 132(3): 796-809
[4] https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm
[5] https://e-lactancia.org
[6] Monica Akus, Melissa Bartick. Lactation safety recommendations and reliability compared in 10 medication resources. Ann Pharmacother 2007, 41:1352-60.
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