日记 之 如何评价医疗质量？

日记  之  如何评价医疗质量？                                     

日前，国家卫计委发布二级、三级医院医疗服务能力标准征求意见稿，其中的住院患者死亡率和住院手术死亡率的规定引起争议，按照规定，二级综合医院的住院患者死亡率≤4.0‰，住院手术死亡率≤0.28‰；三级综合医院住院患者死亡率≤0.8‰，住院手术死亡率≤1.4‰，对此规定，许多医生纷纷吐槽。医生们认为这种硬性的规定不合理，因为每家医院病人的危重患者和普通患者的构成比（Case Mix）不一样，统一的死亡率规定是很荒唐的，这会导致医院不愿意收治危重患者，转而收治更多的轻症患者。

其实，卫计委想明确二级、三级医院的功能定位，设立相应标准的初衷是好的，但是做法却出了问题。首先是没有考虑到不同地区不同医院实际的Case Mix的不同，给出了一个硬性的统一的指标；其次是只考虑终末指标，其实从管理学的角度来讲，考核终末指标是最简单、最初级的做法，无法从根本上提高质量。

对于不合适的指标不满意而吐槽是很正常的，其实在这种强烈的吐槽背后，大家忽略了一个现实，那就是医生们很不喜欢被衡量和比较。大家都愿意说自己是个水平高的好医院好医生，但是很少有人愿意拿出自己诊治病人的真实数据公开和同行进行比较。如果不衡量和比较就不会知道差距在哪里，就不会有持续改进的压力和动力。意大利科学家伽里略曾经说过“The language of God is mathematics数学是上帝的语言”，“Measure what can be measured应该衡量一切可以衡量的东西”，“And make measurable what cannot be measured并且把那些不可衡量的东西变得可以衡量”。但是请记住，衡量不是目的，只是手段，而且只是质量持续改进的手段之一。要想真正从根本上持续改进和提高医疗质量，一定要采用系统性的SPO方法。

我们医院系统采用SPO的方法进行患者安全和质量管理大约有三年左右的时间，虽然科主任和医生们有时私下里会有些抵触，在理解和执行上会有些偏差或打折扣，但是已经看到了不少的进步和改善。了解我们医院的同行都知道，这些年我们产科的分娩量在明显上升，这对于患者安全和质量持续改进带来很大的挑战，但是在孕产妇死亡、围产儿死亡和围产期子宫切除方面，我们依然取得了很好的成绩。下面和大家分享一下我们的一些体会。

SPO是一个缩写，代表的是患者安全与质量持续改进的三个环节:Structure架构，Process过程，Outcome结局。

Structure架构：在三年以前，我们医院成立了患者安全与质量持续改进委员会，作为院长我兼任委员会的主任，委员会定期开会，讨论患者安全与质量持续改进的重大事项。委员会有专设的“工作小组”，负责患者安全与质量持续改进的日常工作。每个科室都有专设的负责部门质控的质控员，负责本科室的日常工作。对应委员会设立了负责患者安全与质量持续改进的常设机构“质控办公室”，具体落实委员会制订的工作目标和任务，其终极目标是让医务科和医疗纠纷办公室没事做。

Process过程：过程管理很重要，所有科室和部门都要建立过程和结局的指标体系，定期召开医疗质量会议，对各种患者安全与质量指标进行评审和分析，采用PDCA方法发现问题解决问题。要制订各种临床指南和管理规范，要对各级医生进行技能培训，手术权限分级考核与管理，要多学科多部门联合进行危重病人抢救的模拟实训。要对各种重点疾病和手术操作建立相应的质控体系，例如对于子痫前期要按照SPO原则制订临床指南，诊治流程，区域性转诊体系；要建立预测、预防和预警制度；要制订监测和处理的临床和实验室预警指标，要制订母亲和围产儿不良预后的指标等。例如对于产前诊断最常用的羊膜腔穿刺技术，要制订相应临床指南，操作程序；对于操作医生，要进行相应的技术培训，要在上级医生指导下完成一定例数才可以申请考核；独立操作以后要定期对其穿刺病人的临床结局进行总结和审核等。

Outcome结局：孕产妇死亡，围产儿死亡，子痫抽搐，足月儿产后24小时进入NICU超过24小时等。

临床结局是终末指标，只是患者安全与质量持续改进的一个部分，仅仅比较死亡率这种指标是没有意义的，也是不够的。即使要比较的话，一定要根据患者的Case Mix进行校正，然后才能比较。其实有了不良终末结局已经晚了，更重要的要加强架构的建设，重视过程管理，预防和减少不良结局的发生。在我们国家，不少医院的患者安全与质量持续改进架构虚设，过程管理松懈，出了不良终末结局再怎么指责和惩罚都无济于事。

对于卫生行政主管部门来讲，更重要的是要帮助医院加强患者安全与质量持续改进的架构建设，注重过程管理，这样死亡率就会自然下降。

（来源于网络）