《来吧孩子》徐医生答疑
1、《来吧孩子》中孕妇宫口已开为什么还能下地走路?
宫口已开是可以下地走路的,只有羊水破了才不能下地走路。在开宫口的过程中,宫口开全之前,只要羊水没有破,适当下床运动,可以促进产程进展。开宫口主要靠的是子宫收缩力把宝宝向下推,胎头下降后扩张宫口,适当活动可以利用胎儿和羊水的重力作用,与子宫收缩力相协调,共同扩张宫口,加速产程。但是要注意防止在宫缩时发生意外跌伤。
2、《来吧孩子》中护士为何要求顾彦青躺平?
因为顾彦青羊水破了,还没有临产,这时候胎儿先露部(大部分是胎头)还没有完全与宫颈贴合,与宫颈间还有一些间隙,直立时由于重力作用或者羊水加速流出的冲击力可能造成脐带从这个间隙中脱出来,这时胎头再下降就会把脐带压在胎头和宫颈中间,造成脐带里的血管的闭合;一旦发生这种情况,母体与胎儿之间的物质交换就完全受阻,相当于我们成人被掐住了脖子,造成窒息,程度严重的会导致胎死宫内。因此为了防止脐带脱垂,胎膜早破时孕妇需要平躺。
补充说明:最终她为了吃饭还是爬起来了,有可能对胎儿造成哪些影响?
站立或坐位有更高的导致脐带脱垂的风险,一旦发生脐带脱垂,会对胎儿的生命安全造成很大的威胁。当然不是说平卧位就不会发生脐带脱垂,只是平卧位发生的几率在这几种情况下是最小的。也不是说不采用平卧位就一定会发生脐带脱垂,顾彦青的做法只是增大了脐带脱垂发生的风险,好在最后没有发生这种情况,也就没有对胎儿造成什么不良影响,但是这种做法我们还是不提倡的,因为毕竟这样做大大增加了脐带脱垂的风险。就比如行人过马路习惯于闯红灯,是把自己置于一个危险的境地了,但是很多人闯了红灯也并没有发生不良后果一样。
3、为何高度近视不能顺产?
实际上我们的教科书里剖宫产的指征没并没有高度近视这一条,只有在曾经有视网膜剥离的或者有明显的眼底病变的情况下才是绝对的剖宫产指征。
在分娩过程中,由于产妇用力屏气可能造成眼内压及血压的升高,在高度近视的情况下有导致视网膜剥离的危险,因为患者有自己疾病的知情权,所以医生在对待这类产妇时都会告知此类风险,特别是近视度数超过1000度以上的,告知风险后给孕妇在选择分娩方式时作为参考,可以这样说,高度近视只能是剖宫产的一个相对指征,没有近视多少度就不能顺的这样一个说法,而是有视网膜剥离史或眼科医生检查有眼底病变的才不建议选择顺产。但并不是说高度近视自己生就一定会造成视网膜剥离,这个几率还是很低的,至少我就没有听说过因为高度近视自己生孩子造成眼睛失明的,而我们医院每年也有不少高度近视的孕妇选择自己阴道分娩。
补充说明:《来吧孩子》里有个孕妇叫何佳敏,之前医生告诉过她,她有高度近视所以不能顺产,近视多少度就不能顺?
我想医生应该不会直接和孕妇说你高度近视,不能顺产,至少我不会和孕妇如此不严谨的说话,而是应该和她说你高度近视,顺产有风险,一般情况下医生这样说,产妇和家属都会理解为不能顺产。
生孩子完全没有风险是不可能的,即使孕妇什么疾病也没有,一切健康,也不能保证生孩子就没有风险。而且剖宫产本身也是有风险的,从西医角度来说,这是一个创伤性的操作,凡是有创伤的,就不可避免的会有一些风险,即使是手指划破一个小口子最后发生破伤风送命这样的例子在医院里也比比皆是。
4、何佳敏同时有妊娠糖尿病,生完之后是否会患糖尿病?
妊娠期间的糖尿病有有两种,一种是糖尿病合并妊娠,另一种是妊娠前糖代谢正常,妊娠期才出现或确诊的叫妊娠期糖尿病(GDM)。(摘自全日制医学院校教材《妇产科学》)
何佳敏的就是这种最常见的妊娠期糖尿病,按照新的诊断标准,GDM在我国孕妇中的发病率大约在16~17%,可以说发病率是很高的了。基本这类在妊娠期才发生的糖尿病在产后绝大部分孕妇都会恢复正常,但是将来发生II型糖尿病的风险比没有患妊娠期糖尿病的孕妇要高。
所以我们一般都建议GDM的孕妇在产后42天后最好能到内科随访血糖代谢情况,以便及早发现糖尿病并及时处理,防止其他严重并发症的发生。
5、孕妇如果患有妊娠糖尿病,在怀孕期间有哪些需要注意的?是否同样需要注射胰岛素?会不会对胎儿有影响?
妊娠期糖尿病主要的治疗方式是加强运动和合理控制饮食,保持血糖在一定的平稳范围,可以避免绝大部分的母婴并发症。
控制饮食的方法是在保持不感到饥饿的情况下,少吃多餐,多吃富含纤维素的食物;但不能过分控制主食,在孕期低血糖比高血糖更加危险,高血糖所导致的并发症一般都是慢性过程,糖尿病造成的母儿并发症一般都是在长期高血糖环境下才造成的,偶尔一次两次高血糖不会对母儿造成严重的并发症,而低血糖一旦发生,就可能造成孕妇晕厥、跌倒,造成母体损伤,一次严重的低血糖就可以造成胎儿中枢神经系统不可逆的损害,长期低血糖或血糖控制不良都可以造成脂肪燃烧以供给能量,脂肪燃烧后的产物叫做酮体,酮体水平过高对胎儿的神经系统也是有害的,所以,GDM(妊娠期糖尿病)孕妇控制血糖的关键在于血糖在合理范围的平稳,不能处于饥饿状态,也不能血糖水平像电梯一样忽上忽下。
只有少数经饮食控制效果不理想的孕妇才需要注射胰岛素,2012年4月,美国FDA批准胰岛素注射剂的妊娠安全性分类为B类。这意味着尽管动物生殖实验显示对胎儿有不良影响,但在人体中的研究证实胰岛素不会提高对胎儿损害的风险,故可安全地用于控制妊娠期糖尿病妇女的血糖水平。目前虽然GDM发病率比较高,真正需要注射胰岛素控制血糖的孕妇还是非常少的。即使需要注射胰岛素,也不需要有什么顾虑,因为血糖控制不良比注射胰岛素所可能造成的后果严重的多。
就目前已知的范围来说,糖尿病血糖控制不良可以导致胎儿畸形、死胎、流产、早产、巨大儿、新生儿和母亲产伤、母亲酮症酸中毒或高渗性昏迷等危害。
6、如果有妊娠糖尿病,看网上资料是最好剖腹产,但是同样也有风险是吗?
没有证据证实妊娠期糖尿病的孕妇剖宫产比顺产更安全,实际上,GDM(妊娠期糖尿病)的新生儿比正常新生儿更容易发生RDS(新生儿呼吸窘迫综合征),糖尿病孕妇的血糖高,胎儿的血糖也随之升高,此时胎儿胰岛素的分泌必须增加,才能适应糖代谢的需要,使葡萄糖转变成糖原,并使脂肪堆积在胎儿的肩部及背部,这种情况下使胎儿长得肥胖巨大,但肺不一定发育成熟,因为高血糖会影响肺泡内的一种表面活性物质的合成,而这种物质是新生儿第一口呼吸肺泡扩张所必须的,缺少了这种物质会导致RDS。(摘自《妇产科学》)
经过宫缩和产道挤压的新生儿,会促进这种表面活性物质的生成,发生RDS的几率明显下降,因此,如果胎儿不是特别巨大(有导致肩难产和产伤的风险),没有其他方面的合并症,GDM孕妇还是建议以阴道分娩为好。
如果新生儿的肺功能不好,导致呼吸障碍,那么这个宝宝出现严重并发症的几率就很高,很容易发生脑瘫、颅内出血等等,甚至能不能存活都是个问题。所以不管是GDM也好,高度近视也好,或者其他的妊娠期合并症等等情况下,在选择分娩方式时,一定要综合考虑利弊因素,不要眼睛只盯着某一个方面的风险,而忽视了其他可能造成更严重后果的风险。如果医生在谈话时有一些倾向的话,那说明他认为这个倾向的风险性相比较来说更低一些。当然并不是说按照医生的倾向性来决定就不会发生任何风险。风险是指将来可能出现的危险,而不是一定会发生的。这和因噎废食这个成语所说的是一个道理,因为有人吃饭噎死了,就想让天下人都不吃饭,这太荒谬了。
7、如果宝宝查出脐带绕颈,是否在顺产时会遇到危险?
在工作中我们称之为“脐带缠绕”,大概五分之一到四分之一的孕妇有可能发生脐带缠绕,绝大部分是缠绕胎儿颈部,极少数缠绕胎儿身体或者四肢,所以通常称之为“脐带绕颈”。
很多人担心脐带绕颈会不会像成人脖子被绳子勒住那样影响呼吸而导致胎儿缺氧窒息,实际上胎儿在妈妈肚子里有呼吸样运动,但是这个运动不是用来像我们成人一样交换氧气和二氧化碳的。
胎儿的氧气交换是靠脐带里的三根血管,只要这三根血管通畅,胎儿一般就不会缺氧,换句话说,脐带里的血管因为某种原因闭塞了,就会导致胎儿缺氧窒息。大部分的宝宝脐带长度都可以满足脐带绕颈一到两圈后还有足够的长度适应分娩。少数孕妇在脐带绕颈后的长度不够,这样在生产过程中胎儿下降时脐带拉紧,会造成胎头不能下降导致难产,或者脐带受压,使其血管里的血流中断,影响胎儿的氧气供应,可能导致风险。
临床上,在临产后密切观察胎心率的变化,可以避免绝大部分的此类风险。实际工作中,因为脐带绕颈导致的胎儿不良结局是很少的,大部分不良结局出现在妊娠晚期没有临产时,突然发生不明原因的胎死宫内,产后检查发现脐带缠绕或者脐带螺旋。顺产时的风险就是有导致中途改成剖宫产的风险。
8、有妊娠糖尿病的孕妇,生出来的宝宝是否也会遗传糖尿病?
糖尿病不遗传,但是有家族性高发的特点。糖尿病孕妇和正常孕妇比较,宝宝将来发生糖尿病的风险要高。都是糖尿病孕妇,血糖控制不好的孕妇的宝宝比血糖控制良好的孕妇的宝宝将来发生糖尿病的风险更高。
近年来有一个说法,叫做成人疾病的胎儿起源DOHaD(Developmental Origins of Health and Disease),是指很多成人期的疾病是在其胎儿时期就已经奠定了基础,比如糖尿病、高血压、冠心病、肥胖等。有关DOHaD的调查发现,妊娠糖尿病母亲的后代出生时体重和儿童期体重指数较高,儿童期和青春期患糖尿病或发生葡萄糖耐量降低的风险较大,成年后肥胖和2型糖尿病的发病率也随之增高。这可能和其在胎儿期时不良的子宫内环境的影响有关。(摘自北京大学第一医院杨惠霞教授《健康与疾病的发展起源(DOHaD)学说引发的思考》)
可见,为了宝宝将来的健康着想,在孕期就应该给他一个比较良好的子宫内环境,孕期营养与保健是非常重要的。
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