本文部分整理自妇产科医院杭州市第一人民医院的讲课视频《妊娠期肝内胆汁淤积症》
ICP(妊娠期肝内胆汁淤积症)是一种重要的妊娠期并发症,主要导致围产儿死亡率增加。其发病率在0.1%-15.6%不等,有明显的地域和种族差异,智利、瑞典及我国长江流域等地发病率较高。
目前病因尚不明确,医学界普遍认为可能的病因有:女性激素(多发生在妊娠晚期、双胎妊娠、卵巢过度刺激及既往使用口服复方避孕药者,均为高雌激素水平状态)、遗传因素(母亲或姐妹中有ICP病史之妇女中发病率明显增高)、环境因素(ICP的发病率与季节有一定关系,冬季高于夏季)。
以下我们从临床表现、诊断及治疗等方面对该病进行详细解析。
ICP对孕妇及胎婴儿有重要影响
1、对孕妇的影响:ICP患者伴发明显的脂肪痢时,维生素K的吸收减少,导致凝血功能异常,易导致产后出血。
2、对胎婴儿的影响:由于胆汁酸毒性作用使围产儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎儿窘迫、早产、羊水胎盘胎粪污染。此外,尚有不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血等。
ICP的临床表现
1、瘙痒:无皮肤损伤的瘙痒是ICP的首发症状,以手心、脚心开始,瘙痒程度不一,常呈持续性,白昼轻,夜间加剧。约70%患者在妊娠30周后出现,有的甚至更早。瘙痒多于分娩后24-48小时缓解,少数在1周或1周以上缓解。
2、黄疸:瘙痒出现后2-4周,部分患者出现轻度黄疸,一般不随孕周的增加而加重。多于分娩后1-2周消退。ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切,有黄疸者羊水粪染、新生儿窒息及围产儿死亡率均显著增加。
3、皮肤抓痕:ICP不出现原发皮损,但四肢皮肤出现因瘙痒所致条状抓痕,皮肤活检结果阴性。
4、其他表现:一般无明显消化道症状,少数孕妇出现上腹不适,轻度脂肪痢
ICP严重程度的判断
1、轻度
(1)10≤TBA<40(30)umol/L;伴有肝酶增高但不很高
(2)临床症状以皮肤瘙痒为主,无明显其他症状。
2、重度
(1)TBA≥40(30)umol/L;伴有肝酶明显增高和总胆红素的升高
(2)临床上瘙痒严重;特别强调特殊性,较早出现的ICP,在孕34周以前或者更早,还有双胎、子痫前期、复发性ICP或因ICP造成死亡的。
3、早发型ICP:很多文献中特别强调早发型ICP,对其理解的孕周界定为28-30周,但没有专门的定论。
ICP的治疗
一、治疗目标
缓解瘙痒症状,降低血胆汁酸水平,改善肝功能;延长孕周,改善妊娠结局。
二、病情监测
l 孕妇生化指标检测
1、主要筛查项目是总胆汁酸和肝功能。
2、频率:(1)对于TBA20以内者,孕周小于32周,1-2周复查一次;32周以上复查为一周一次;到36周要3天一次。(2)TBA≥20或者肝酶更高的病人,ICP程度较重,复查的频率可以更高。TBA大于30以上者,要重点纳入监测范围。
l 胎儿宫内状况监测
1、胎动。
2、胎儿电子监护:推荐孕32周起,每周1次,34周以后每周2次。
3、脐动脉血流,34周以后每周一次。
4、产科超声:生物物理指标(NST、胎动、羊水量、肌张力、胎儿呼吸运动),该指标是瞬间的,适用于他心出现不可靠图形。
三、门诊管理
1、门诊治疗:妊娠<39周,轻度ICP,且无规律宫缩者。
2、方法:口服降胆酸药物,7-10天为1个疗程。
3、评估:根据治疗后是否缓解及实验室检查结果综合评估。如治疗有效,则继续服药治疗,直至总胆汁酸水平接近正常。如病情加重或者伴有产科其他并发症,则需住院治疗。
四、住院治疗
1、一般处理:
(1)适当卧床休息,左侧卧位,以增加胎盘血流量,给予吸氧,计胎动。
(2)低脂、易于消化饮食。
(3)重视其他不良产科因素的治疗,如妊娠期高血压、GDM的治疗。
2、药物治疗:熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸
(1)熊去氧胆酸(优思弗):剂量:15mg.kg/d,分3-4次口服,最大剂量为每日1.5-2.0g。
(2)S-腺苷蛋氨酸(思美泰) :剂量:静滴1g/d,疗程12-14d;口服500mg,2次/日。
(3)联合用药:优思弗250mg口服,3次/日+思美泰500mg静滴,2次/日。建议对于重度、进展性、难治性ICP患者,考虑联合用药。
产科处理
一、继续妊娠
TBA小于30,肝酶正常或者轻度升高,无黄疸。孕周小于39周,可等待自然临产经阴道分娩,小于34周尽可能延长孕周 。
二、尽早终止妊娠
1、孕周大于37周,TBA大于30,伴有黄疸,胆红素大于20;
2、孕周在34-37周,TBA大于40,属于重度ICP或者曾经因为ICP造成不良结局的;
3、孕32-34周,重度ICP,有宫缩;
4、重度ICP有明显胎儿窘迫情况的。
应注意:权衡后综合考虑:1、34-37周,TBA30-40;2、孕周小于34周,TBA特别高,甚至大于50-60;3、ICP合并产科情况。
三、阴道分娩
1、指征:(1)轻度ICP,肝酶正常;(2)无其他产科剖宫产指征者;(3)孕周<40周。
2、产程中的管理: 密切监测宫缩、胎儿心率变化,产程初期常规行CST检查(如有异常,应放宽剖宫产指征);避免产程过长,做好新生儿窒息复苏准备。
四、剖宫产指征
1、重度ICP;
2、既往有ICP病史并存在与之相关的死胎、死产、新生儿窒息或者死亡史;
3、胎盘功能严重下降或者高度怀疑胎儿窘迫;
4、有产科情况如合并双胎或者多胎、重度子痫前期等;
5、存在其他引道分娩禁忌症者。
孕尚妈妈提醒大家,体检很重要,一定要记得按时做检查哦!
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